Was ist ein Pflegebericht?
Ein Pflegebericht ist eine schriftliche Dokumentation beobachtbarer Veränderungen des Gesundheitszustands, durchgeführter Pflegemaßnahmen und besonderer Ereignisse in der Pflege. Er wird von Pflegefachkräften und Pflegehilfskräften im Rahmen der Pflegedokumentation geführt, enthält ausschließlich beobachtbare Fakten und dient als rechtlich relevantes Dokument. Ein Pflegebericht ist kein Befundbericht und stellt keine Diagnosen.
Pflegebericht schreiben – so geht es
Fakten sammeln – was wurde beobachtet?
Bevor Sie schreiben: Was genau haben Sie gesehen, gehört oder gemessen? Wann war das? Wo befand sich die Person? Welche Maßnahmen wurden bereits eingeleitet?
Datum, Uhrzeit, Handzeichen
Jeder Eintrag beginnt mit Datum und exakter Uhrzeit. Am Ende steht das Handzeichen oder Kürzel der dokumentierenden Person. Kein Eintrag ohne Zeitstempel.
Sachlich formulieren – Beobachtung, nicht Bewertung
Nur beobachtbare Fakten: was wurde gesehen, gehört, gemessen. Keine Vermutungen („anscheinend"), keine Diagnosen, keine Bewertungen („schwierig"). Direkte Zitate der pflegebedürftigen Person in Anführungszeichen.
Maßnahme und Reaktion dokumentieren
Was wurde getan? Wie hat die Person reagiert? Wer wurde informiert (mit Uhrzeit)? Was sind die nächsten Schritte?
Zeitnah eintragen
Pflegebericht so bald wie möglich nach dem Ereignis schreiben – spätestens bis zum Ende der Schicht. Gedächtnislücken entstehen schnell und können rechtlich problematisch werden.
Die Grundstruktur des Pflegeberichts
Bewährt hat sich folgendes Schema für jeden Pflegeberichteintrag:
| Element | Was gehört rein | Beispiel |
|---|---|---|
| Zeitangabe | Datum und exakte Uhrzeit | 07.06.2026, 14:15 Uhr |
| Beobachtung | Was konkret festgestellt wurde | Bewohner aufgefunden liegend auf dem Boden vor dem Bett |
| Zustand | Körperlicher/psychischer Zustand, Schmerzskala | Keine sichtbaren Verletzungen, Schmerzangabe 3/10 NRS |
| Maßnahme | Was wurde getan | RB Fr. Weber und HA Dr. Braun informiert |
| Reaktion | Wie hat die Person reagiert | Bewohner verblieb ruhig im Bett bis zur Untersuchung |
| Weiteres | Nächste Schritte, Anordnungen | Nachbeobachtung 24h, Sturzprotokoll ausgefüllt |
| Handzeichen | Kürzel der dokumentierenden Person | Mu. (Mustermann) |
Gut vs. schlecht: direkte Vergleiche
Diese Fehler passieren am häufigsten
| Fehler | Warum problematisch | Besser |
|---|---|---|
| „Scheinbar Schmerzen" | Spekulation – nicht dokumentierbar | Konkrete Beobachtung + NRS-Score |
| „Demenziell verwirrt" | Diagnosestellung durch Pflegekraft | Beobachtetes Verhalten beschreiben |
| „War aggressiv" | Bewertung statt Beobachtung | Was genau wurde gesagt/getan? |
| „Hat gut getrunken" | Keine Mengenangabe – rechtlich unbrauchbar | Menge in ml angeben |
| Kein Zeitstempel | Nicht nachvollziehbar, rechtlich problematisch | Datum + Uhrzeit immer angeben |
| Nachträgliche Korrekturen ohne Kennzeichnung | Verfälschung der Dokumentation | Durchstreichen, neu schreiben, kennzeichnen |
75 Beispiele in 10 Kategorien
Für jede typische Pflegesituation gibt es eine eigene Seite mit professionellen Formulierungsbeispielen:
FAQ: Pflegebericht schreiben
Ein Pflegebericht ist eine schriftliche Dokumentation beobachtbarer Veränderungen, Pflegemaßnahmen und besonderer Ereignisse in der Pflege. Er enthält ausschließlich beobachtbare Fakten, keine Diagnosen und keine Bewertungen. Er ist rechtlich relevant und kann als Beweismittel dienen.
Datum und Uhrzeit, beobachtete Veränderungen des Gesundheitszustands, durchgeführte Pflegemaßnahmen, Reaktionen der pflegebedürftigen Person, Informationen an andere Berufsgruppen mit Uhrzeit, besondere Vorkommnisse (Sturz, Ablehnung, Schmerzen) und Handzeichen.
Diagnosen, Vermutungen, persönliche Bewertungen, Schuldzuweisungen, unleserliche Passagen, nachträgliche Änderungen ohne Kennzeichnung und unbekannte Abkürzungen.
So lang wie nötig, so kurz wie möglich. Routine ohne Besonderheiten: 1–2 präzise Sätze können genügen. Besondere Ereignisse (Sturz, Schmerzen, Ablehnung): mehrere Sätze mit vollständigen Informationen.
Ja. Pflegeberichte sind rechtsverbindliche Dokumente. Was nicht dokumentiert ist, gilt rechtlich als nicht erbracht. Sie können in gerichtlichen Verfahren als Beweismittel dienen.
Alle an der Pflege beteiligten Fach- und Hilfskräfte im Rahmen ihrer Qualifikation. Die dokumentierende Person muss immer mit Handzeichen oder Kürzel erkennbar sein.
Fehler mit einem einfachen Strich durchstreichen (nicht ausradieren oder überkleben), korrekte Angabe daneben schreiben, mit Datum und Handzeichen kennzeichnen. Korrekturtipp und Tipp-Ex sind verboten.
Besondere Ereignisse sofort oder zeitnah. Im Regelfall mindestens einmal pro Schicht bei relevanten Veränderungen. Bei stabilen Bewohnern nach Einrichtungsstandard.