Grundlagen
Was ist ein Pflegebericht?
Der Pflegebericht ist ein zentrales Instrument der Pflegedokumentation. Er beschreibt in Textform alle relevanten Beobachtungen, Veränderungen und Maßnahmen rund um die Versorgung einer pflegebedürftigen Person – ergänzend zu strukturierten Formularen wie Pflegeplanungen oder Protokollen.
Ein sachlich geschriebener Pflegebericht dient gleich mehreren Zwecken: Er sichert die Kontinuität der Versorgung über Schichtwechsel hinweg, belegt rechtlich die erbrachte Leistung und ist Grundlage für Qualitätsprüfungen durch den Medizinischen Dienst.
Was in jeden Pflegebericht gehört:
- Datum und Uhrzeit des Eintrags sowie der beobachteten Situation
- Beobachtbare Fakten – nur was tatsächlich gesehen, gehört oder gemessen wurde
- Durchgeführte Maßnahmen und Reaktionen der pflegebedürftigen Person
- Informierte Personen (z.B. Arzt, Angehörige, Pflegedienstleitung)
- Handzeichen oder Namenskürzel der dokumentierenden Person
Was nicht in den Pflegebericht gehört: Vermutungen, Diagnosen, persönliche Bewertungen, Schuldzuweisungen oder spekulative Aussagen über Ursachen.
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Häufige Fehler in Pflegeberichten
| Fehler | Warum problematisch | Bessere Alternative |
|---|---|---|
| „Hat einen Sturz gehabt" | Passiv, ungenau, gibt keinen Zeitpunkt oder Umstände an | „Bewohner wurde um 14:15 Uhr liegend neben dem Bett aufgefunden" |
| „War wieder aggressiv" | Wertend, keine konkreten Beobachtungen, kein Kontext | „Bewohner äußerte laut und verbal Ablehnung bei der Körperpflege, Arme zurückgezogen" |
| „Hat anscheinend Schmerzen" | Spekulation statt Beobachtung, „anscheinend" ist nicht dokumentierbar | „Bewohnerin äußerte Schmerzstärke 7/10 (NRS), Mimik angespannt, hält sich rechte Hüfte" |
| „Hat gut getrunken" | Zu ungenau für Dokumentationspflicht, keine Mengenangabe | „Flüssigkeitsaufnahme 1.200 ml, davon 800 ml Wasser und 400 ml Saft" |
| „Pflege durchgeführt" | Nichtssagend, keine Aussage über Reaktion oder Besonderheiten | „Ganzkörperpflege im Bett durchgeführt, Bewohner kooperativ, Hautbefund unauffällig" |
| „Wahrscheinlich Infektion" | Diagnosestellung ist Ärzteaufgabe, Spekulationen vermeiden | „Erhöhte Körpertemperatur 38,4°C, gerötete Wunde am re. Unterschenkel – HA informiert" |
| „Hat die Medikamente nicht nehmen wollen" | Umgangssprachlich, gibt keinen Kontext zur Reaktion | „Bewohner verweigerte die Abendmedikation verbal. Arzt informiert, Ablehnungsdokumentation ausgefüllt" |
| „Dement und verwirrt" | Diagnose, keine Beobachtung – Demenz ist ein Befund, keine Beschreibung | „Bewohnerin äußerte wiederholt Fragen nach ihrer verstorbenen Mutter, zeitlich desorientiert" |
| „Hat nichts gegessen" | Keine Mengenangabe, keine Information über angebotene Hilfe | „Mittag: Angebotenes Essen vollständig abgelehnt. Angehörige informiert, Ernährungsprotokoll begonnen" |
| Nachträgliche Korrekturen ohne Kennzeichnung | Verfälschung der Dokumentation, rechtlich problematisch | Korrektur durchstreichen (nicht überkleben), kürzen, mit Datum und Kürzel kennzeichnen |
Grundregeln professioneller Dokumentation
| Regel | Erklärung | Beispiel |
|---|---|---|
| Zeitnah dokumentieren | Einträge so bald wie möglich nach dem Ereignis – Gedächtnislücken vermeiden | Sturz um 14:15 Uhr → Eintrag spätestens bis Schichtende |
| Nur Beobachtetes dokumentieren | Keine Vermutungen, nur konkret Wahrgenommenes | Nicht: „Hat Schmerzen". Sondern: „Äußerte Schmerzen im linken Knie, Stärke 5/10" |
| Konkrete Zeitangaben | „Heute Morgen" ist zu vage – exakte Uhrzeiten angeben | „Um 08:30 Uhr" statt „heute früh" |
| Maßnahmen und Reaktionen | Was wurde getan? Wie hat die Person reagiert? | „Lagerung durchgeführt, Bewohner reagierte entspannt" |
| Informationsweitergabe dokumentieren | Wer wurde informiert? Wann? Mit welchem Ergebnis? | „RB Fr. Schneider um 14:20 Uhr informiert, HA Dr. Müller angerufen" |
| Keine Schuldzuweisungen | Sachliche Beschreibung ohne Wertung oder Schuldanklagen | Nicht: „Kollege hat die Lagerung vergessen". Besser Fakten beschreiben |
| Leserlich und vollständig | Handschrift muss für alle lesbar sein, keine Lücken lassen | Im Zweifelsfall lieber in Druckbuchstaben schreiben |
| Handzeichen/Kürzel | Jeder Eintrag muss der dokumentierenden Person zuordbar sein | Name oder einrichtungsweit hinterlegtes Kürzel |
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