6 Formulierungsbeispiele für die Dokumentation der Medikamentengabe – von der planmäßigen Einnahme bis zur Verweigerung.
Die Dokumentation der Medikamentengabe ist rechtlich besonders relevant. Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht gegeben. Einnahme, Verweigerung, Bedarfsmedikation und Nebenwirkungen müssen lückenlos und zeitnah festgehalten werden.
Dokumentiert werden: Datum und Uhrzeit der Gabe, Name des Medikaments und Dosierung, Einnahme erfolgt oder verweigert, bei Verweigerung: Grund und Maßnahmen, bei Bedarfsmedikation: Anlass und Wirksamkeitskontrolle, Gegenzeichnung im Medikamentenblatt.
Zunächst Gründe erfragen (Geschmack, Schluckbeschwerden, Vergessen). Alternativen anbieten (Saft statt Wasser, anderer Zeitpunkt). Arzt informieren. Ablehnung vollständig dokumentieren. Ablehnungsformular ausfüllen. Nie Tabletten ohne ärztliche Genehmigung zerkleinern oder in Flüssigkeit lösen.
Bedarfsmedikation ist eine ärztlich verordnete Medikamentengabe, die nicht regelmäßig, sondern bei Bedarf (z.B. bei Schmerzen, Übelkeit, Unruhe) gegeben werden darf. Die Anordnung (AVO) legt Medikament, Dosierung, Indikation und Maximaldosis fest. Jede Bedarfsgabe muss dokumentiert werden.
Insulindokumentation: BZ-Wert und Uhrzeit der Messung, Insulinart und Dosierung (IE), Zeitpunkt der Injektion, Injektionsstelle (Rotationsprinzip!), eventuelle Reaktionen, BZ-Kontrollwert nach der Mahlzeit. Abweichungen vom Schema dem Arzt melden.
Sofort bei: schweren Nebenwirkungen, anhaltender Verweigerung über mehr als einen Tag, Fehldosierung, Schluckbeschwerden die korrekte Einnahme verhindern, BZ-Werten außerhalb des Zielbereichs. Zeitnah bei: Reizungen, leichter Übelkeit, Fragen zur Dosis.