7 Formulierungsbeispiele für die sachliche Wunddokumentation – von der Wundkontrolle bis zum Verbandwechsel.
Eine lückenlose Wunddokumentation ist medizinisch und rechtlich essenziell. Sie ist Grundlage für die Anpassung der Wundversorgung, den Nachweis fachgerechter Behandlung und die Kommunikation mit Ärzten und Wundmanagern.
Wunddokumentation nach einheitlichem Schema:
Verbandwechsel dokumentieren: Datum/Uhrzeit, Lokalisation, Wundgröße in cm, Wundrand, Wundgrund, Exsudat (Menge, Farbe, Geruch), Umgebungshaut, verwendetes Material, durchgeführte Maßnahmen, geplanter nächster VW. Fotodokumentation empfohlen.
Beim Fingertest (Blanching Test) wird kurz mit dem Finger auf die gerötete Stelle gedrückt. Wegdrückbare Rötung = die Haut wird kurz weiß (Kapillaren können noch reagieren). Nicht wegdrückbare Rötung = Zeichen für Dekubitus Grad 1 – sofortiger Handlungsbedarf.
Sofort bei: Zeichen einer Infektion (Eiter, Schwellung, Wärme, Geruch), nicht wegdrückbarer Rötung, rapider Verschlechterung des Wundzustands, tiefen oder großen Wunden nach Sturz. Planmäßig bei: Ausbleiben der Heilung, Größenzunahme trotz Versorgung.
Der DNQP-Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden fordert: systematische Wundeinschätzung mit validierten Instrumenten, interdisziplinäre Versorgungsplanung, Schulung von Pflegekräften und Dokumentation des Wundverlaufs. Er gilt für chronische Wunden wie Ulcus cruris, diabetisches Fußsyndrom und Dekubitus.
Bei jedem Verbandwechsel vollständig dokumentieren. Bei chronischen Wunden mindestens wöchentlich mit Größenmessung und Fotodokumentation. Bei Veränderungen sofort. Zeitpunkt und Ergebnis jeder Wundkontrolle festhalten.