Pflegebericht Dekubitus – Prophylaxe & Hautdokumentation

Grundlagen

Dekubitusprophylaxe – was dokumentiert werden muss

Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege (DNQP) ist einer der wichtigsten Qualitätsstandards in der Pflege. Eine vollständige Dokumentation der Prophylaxemaßnahmen ist rechtlich relevant und Grundlage für Qualitätsprüfungen.

Risikoeinschätzung mit validiertem Instrument (Braden-Skala, Norton-Skala)
Score und Datum der Einschätzung dokumentieren
Systematische Hautinspektion an allen gefährdeten Stellen
Lagerungsposition und -zeitpunkt dokumentieren
Eingesetzte Hilfsmittel (Antidekubitusmatratze, Lagerungskissen)
Fingertest-Ergebnis bei Rötungen (wegdrückbar / nicht wegdrückbar)
EPUAP-Kategorie bei festgestelltem Dekubitus

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7 Formulierungsbeispiele

Pflegebericht Dekubitus: Professionelle Formulierungen

01 Dekubitusprophylaxe durchgeführt Dekubitus ▶

Situation

Planmäßige Prophylaxemaßnahmen

Ungünstige Formulierung

Maßnahmen gegen Wundliegen gemacht.

Professionelle Formulierung

Dekubitusprophylaxe lt. Pflegeplan: Wechsellagerung 09:00/11:00/13:00 Uhr, Druckentlastung Fersen durch Lagerungskissen. Haut an Steiß, Fersen und Schulterblättern unauffällig, keine Rötungen. Hautpflege mit rückfettendem Mittel. Mikrolagerungsprotokoll ausgefüllt.

Dokumentationstipp

Wechsellagerungsprotokoll im Pflegeplan verankern und lückenlos führen.

Schlagwörter

dekubituslagerungprophylaxeprotokoll

02 Risikoassessment durchgeführt Dekubitus ▶

Situation

Braden-Score neu ermittelt

Ungünstige Formulierung

Dekubitusrisiko neu eingeschätzt.

Professionelle Formulierung

Dekubitusrisikoassessment nach Braden-Skala: Score 14 (moderates Risiko, Grenzwert 18). Risikofaktoren: Bewegungseinschränkung nach Sturz, trockene Haut, gelegentlich feuchte Haut. Maßnahmenplan angepasst: Lagerung 2-stündlich, Hautpflege täglich 2x, Spezialmatratze beantragt.

Dokumentationstipp

Braden-Score, Datum und abgeleitete Maßnahmen immer zusammen dokumentieren.

Schlagwörter

dekubitusbradenrisikomassnahmen

03 Hautveränderung Kategorie 1 Dekubitus ▶

Situation

Nicht wegdrückbare Rötung festgestellt

Ungünstige Formulierung

Rötung am Steiß, aufgepasst.

Professionelle Formulierung

Bei Körperpflege Rötung Steißbein festgestellt (ca. 4×3cm, nicht wegdrückbar – Fingertest). Dekubitus Kategorie 1 lt. EPUAP. RB und HA sofort informiert. Wundversorgungsplan erstellt. Sofortmaßnahmen: vollständige Druckentlastung, Antidekubitusmatratze bestellt, Lagerungsprotokoll stündlich. Fotodokumentation erstellt.

Dokumentationstipp

Nicht wegdrückbare Rötung = Dekubitus Grad 1 – sofortiger Handlungsbedarf.

Schlagwörter

dekubituskategorie1epuapfoto

04 Fersenschutz angelegt Dekubitus ▶

Situation

Fersenlagerung zur Druckentlastung

Ungünstige Formulierung

Fersenpolster drunter.

Professionelle Formulierung

Fersenschutz beidseits um 09:00 Uhr angelegt (Lagerungsschuhe). Fersen vollständig druckentlastet. Haut beider Fersen bei Kontrolle unauffällig, rosig, keine Rötung. Bewohner äußerte Komfort. Nächste Kontrolle bei Pflegeübernahme. Maßnahme im Prophylaxeprotokoll dokumentiert.

Dokumentationstipp

Fersen bei bettlägerigen Bewohnern immer kontrollieren – häufige Dekubituslokalisation.

Schlagwörter

dekubitusferseschutzlagerung

05 Spezialmatratze aktiviert Dekubitus ▶

Situation

Antidekubitusmatratze eingebaut und eingestellt

Ungünstige Formulierung

Matratze gewechselt.

Professionelle Formulierung

Antidekubitusmatratze (Wechseldrucksystem) lt. AVO um 14:00 Uhr eingebaut: Gewicht 72kg eingegeben, Druckintervall 10min eingestellt. Funktion geprüft (Pumpensystem aktiv). Bewohner äußerte Komfort. Wechsellagerung lt. AVO auf 4-stündlich reduziert.

Dokumentationstipp

Einstellungsparameter der Matratze dokumentieren – wichtig für Funktionskontrolle.

Schlagwörter

dekubitusmatratzehilfsmittelentlastung

06 Regelmäßige Hautinspektion Dekubitus ▶

Situation

Systematische Kontrolle aller gefährdeten Hautstellen

Ungünstige Formulierung

Haut ok, keine Wunden.

Professionelle Formulierung

Systematische Hautinspektion bei Braden-Score 14: Steiß, Fersen, Schulterblätter, Hinterkopf und Ohren kontrolliert. Alle Stellen unauffällig, Haut intakt, keine Rötungen oder Mazeration. Ergebnis im Hautprotokoll mit Datum und Uhrzeit dokumentiert.

Dokumentationstipp

Gefährdete Hautstellen immer vollständig und systematisch kontrollieren und dokumentieren.

Schlagwörter

dekubitushautinspektionbradenprotokoll

07 Risikoerhöhung nach Zustandsänderung Dekubitus ▶

Situation

Dekubitusrisiko steigt nach Bettlägerigkeit infolge Infektion

Ungünstige Formulierung

Jetzt mehr Risiko wegen Krankheit.

Professionelle Formulierung

Dekubitusrisiko neu bewertet nach Bettlägerigkeit infolge Atemwegsinfektion: Braden-Score von 17 auf 11 gefallen. Maßnahmenplan sofort angepasst: Wechsellagerung 2-stündlich, Antidekubitusmatratze aktiviert, Hautprotokoll täglich. HA informiert.

Dokumentationstipp

Bei Zustandsverschlechterung sofort Risikoassessment wiederholen und Maßnahmen anpassen.

Schlagwörter

dekubitusrisikobradenanpassung

Häufige Fragen

FAQ: Pflegebericht Dekubitus

Was ist der Unterschied zwischen Kategorie 1 und 2 Dekubitus? ▶

Kategorie 1: nicht wegdrückbare Rötung bei intakter Haut. Kategorie 2: Teilzerstörung der Haut (Blase, Abschürfung). Kategorie 3: Verlust aller Hautschichten bis zur Faszie. Kategorie 4: vollständiger Gewebeverlust. Kategorie bestimmen und mit EPUAP-Einstufung dokumentieren.

Wie oft muss das Dekubitusrisikoassessment durchgeführt werden? ▶

Bei Aufnahme (innerhalb von 8 Stunden), bei Zustandsveränderungen, nach jedem Sturzereignis, nach jeder längeren Immobilität und mindestens wöchentlich bei bestehendem Risiko. Score mit Datum dokumentieren.

Was ist der Fingertest? ▶

Beim Fingertest wird auf die gerötete Stelle gedrückt. Wird die Haut kurz weiß (wegdrückbar), sind die Kapillaren noch intakt. Bleibt die Rötung (nicht wegdrückbar), ist es ein Zeichen für Dekubitus Kategorie 1. Ergebnis immer dokumentieren.

Was ist die Braden-Skala? ▶

Die Braden-Skala bewertet das Dekubitusrisiko anhand von 6 Faktoren: sensorisches Empfinden, Feuchtigkeit, Aktivität, Mobilität, Ernährungsstatus und Reibung/Scherkräfte. Punkte: 6–23. Je niedriger der Score, desto höher das Risiko. Ab Score 18 besteht Risiko, ab 12 hohes Risiko.

Wer ist verantwortlich für die Dekubitusprophylaxe? ▶

Die Verantwortung liegt bei der Pflegefachkraft, die das Assessment durchführt und den Maßnahmenplan erstellt. Alle Pflegekräfte sind für die Durchführung und Dokumentation der Maßnahmen verantwortlich. Der Arzt muss bei festgestelltem Dekubitus informiert werden.

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