6 Formulierungsbeispiele für die sachliche Dokumentation von Verhaltensauffälligkeiten – ohne Bewertungen, mit konkreten Beobachtungen.
Verhaltensauffälligkeiten gehören zu den schwierigsten Dokumentationsaufgaben. Die größte Falle: wertende Formulierungen wie „aggressiv", „unangenehm" oder „schwierig". Im Pflegebericht steht, was beobachtet wurde – nie was man darüber denkt.
Ablehnung dokumentieren: Datum/Uhrzeit, welche Maßnahme abgelehnt wurde, wie die Ablehnung geäußert wurde (verbal/körperlich), angebotene Alternativen, Reaktion, informierte Personen, Ablehnungsformular. Das Recht auf Selbstbestimmung der Person respektieren und dokumentieren.
Autonomie bedeutet das Recht der pflegebedürftigen Person, selbst Entscheidungen zu treffen – auch gegen den Rat der Pflegekraft. Pflegebericht dokumentiert die Ablehnung, die angebotenen Alternativen und die eingeschlagene Lösung. Keine Bewertung der Entscheidung.
Sachlich beschreiben heißt: was konkret wurde beobachtet? 'Bewohner schlug mit der Faust auf den Tisch und rief laut' ist dokumentierbar. 'War aggressiv' ist eine Bewertung. Kontext: Was passierte unmittelbar davor? Reaktion auf Maßnahmen? Häufigkeit und Zeitraum?
Arzt informieren bei: plötzlichen Verhaltensänderungen ohne erkennbaren Grund (können Symptom einer Erkrankung sein), anhaltender Verweigerung mit gesundheitlichen Auswirkungen, Hinweisen auf psychische Krise, Eigen- oder Fremdgefährdung.
Bezugspflege bedeutet, dass eine Pflegekraft die hauptverantwortliche Ansprechperson für einen Bewohner ist. Bei Verhaltensauffälligkeiten kann die vertraute Bezugspflegerin oft beruhigender wirken als fremde Kollegen. Wenn Bezugspflegerin eingesetzt wird, im Pflegebericht vermerken.